伤寒医诀串解 - (TXT全文下载)

汗出不恶寒。身重。短气。腹满而喘。五者之中。更取出里证最确者。曰。不恶寒而潮热。言热邪尽入于胃。必变身热为潮热也。且于里证中。而知其大便硬之最确者。曰。手足 然而汗出。言胃主四肢。若大便已硬者。必通身热蒸之汗。自敛而变为手足 然之汗。方为大承气之的证。否则不过燥屎不行。只为小承气证耳。然而小承气亦不可以轻用也。不大便六七日。欲知其有燥屎与否。少与小承气汤试之。汤入腹中而转失气者。可再用之。若不转失气者。此为胃气之虚。初硬后溏。必致不能食而胀满。不能饮而作哕矣。论中二十九节。三十节。三十一节。当潜心体玩。至于谵语。诸家皆谓邪实。然论中三十二节。有实则谵语虚则郑声之分。

　　本节直视为精气已夺。喘满为脾肺不交。下利为脾肾不固。此皆谵语虚脱之死候。其余自三十三节至四十三节。实邪固多。而亦不可概认为实邪之为病也。张隐庵云。凡谵语乃心主神气内虚。言主于心。非关于胃。胃燥谵语而用承气。乃胃络不能上通于心。胃气清而脉络能通之义。仲景示以法。不可泥于法也。

　　何谓能食不能食。若中风则能食。以风能鼓动阳明之气也。若中寒则不能食。以寒能拒闭阳明之气也。中寒之旨。详于第十九节。中风之旨。详于第二十节。意以寒为阴邪而下行。故无汗而小便利。风为阳邪而上行。故不恶寒而头眩。寒则呕不能食。风则能食。寒则头痛。风则咽痛。此阳明有风寒之别也。

　　何谓寒冷燥热之分。本篇第四十四节云。脉浮而迟。虚寒之脉也。其云表热者。阳明戊土。不能下合少阴癸水。而独主乎外也。其云里寒者。少阴癸水。不能上合阳明戊土。而独主乎内也。其云下利清谷者。

　　戊癸不合。而下焦生阳不升也。以四逆汤为主治。第四十五节云。胃中虚冷者。言中焦土气虚冷也。其云不能食者。中焦虚冷。夫其消谷之用也。其云饮水则哕者。两寒相得而为哕也。论中未出方。而理中汤堪为主治。推之第六十节云。食谷欲呕者。属阳明也。吴茱萸汤主之。与此节亦互相发明也。第四十六节云。脉浮发热者。阳明燥热在于经脉也。其云口干鼻燥者。热循经脉而乘于上焦也。其云能食则衄者。热在经脉。不伤中焦之胃气。此证正于能食。而得热在经脉之确证。经脉热甚。得衄则热有出路而解矣。推之第六十节。食谷欲呕。后半节云。得汤反剧者。属上焦也。上焦主火热而言。与此节亦互相发明也。

　　何谓从枢从开。内经云。太阳为开。阳明为阖。少阳为枢。三经者。不得相失也。使阳明而终于阖则死矣。

　　然则何法以致其开。一则从少阳之枢以转之。四十七节云。下之后。外热。手足温。不结胸。心中懊 。饥不能食。但头汗出者。是阳明阖。其气不交于上下也。以栀子豉汤主之。四十八节云。发潮热。大便溏。小便自可。胸胁满不去者。是阳明阖。其气不涉于大小二便。止逆于胸胁之间。以小柴胡汤主之。且小柴胡汤时医止知为少阳之方。而不知为阳明之要方也。四十九节云。阳明病。胁下硬满。言不得少阳之枢。则下焦不通而为不大便。中焦不治。胃气不和而为呕。上焦不和。火郁于上。其舌上现有白苔。可与小柴胡汤。上焦得通。津液得下。胃气因和。身 然汗出而解。所以从枢以转之者此也。一则从太阳之开以出之。五十节。阳明中风。脉弦浮大而短气。共九十三字。解详浅注。病过十日。又当三阴受邪。若脉续浮者。知其不涉于阴。仍欲从少阳之枢而出。若脉但浮而别无余症者。是病机欲从太阳之开。可与麻黄汤以助之。若不尿。腹满加哕者。是不从少阳之枢。太阳之开。逆于三阴。为不治之证。所谓从开以出者此也。

　　何谓名同而实异。内经云。人之伤于寒也。则为热病。二日阳明受之。其脉挟鼻。络于目。所云身热目痛。

　　鼻干不得眠。是止就阳明经病之一端而言。仲景以胃家实提纲。是该内外证治之全法而立论也。后人妄用升麻葛根汤。反发阳明之汗。上而鼻衄。下而便难。是引贼破家矣。此所谓名同而实则异也。

　　何谓源一而流分。阳明原主气。而蓄血证则主血。阳明原主燥。而发黄证则合温。五十五节云。阳明证。

　　其人喜忘。必有蓄血。屎虽硬。大便反易。其色必黑。抵当汤主之。七十五节云。病患无表里证。发热七八日。虽脉浮数者。可下之。言病在阳明之络。络则无涉于表里也。发热而不恶寒。下之所以泄其热也。假令已下。脉浮已解。而数不解。知其热不在气而在血。不在阳明之经而在阳明之络。论名合热。其合有二．一合于中。则为消谷善饥。至六七日不大便。其血必瘀于中。宜抵当汤以攻之。一合于下。则为下利不止。必协热而便脓血。虽未出方。大抵温剂不外桃花汤。寒剂不外白头翁汤之类。同一阳明证。而又有发黄者。第二十一节云。阳明病。无汗小便不利。心中懊 者。身必发黄。二十二节云。阳明病被火。额上微汗出。小便不利者。必发黄。此言湿热郁于中土也。七十六节云。伤寒发汗已。身目为黄。为寒湿在里。意者湿热之黄可下。而寒湿之黄不可下。虽未出方。大抵五苓散加茵陈蒿为近是。七十七节云。伤寒七八日。身黄如橘子色。小便不利。腹微满者。茵陈蒿汤主之。此言湿热郁于里而为黄。以大黄合茵陈蒿导之从小便出也。七十八节云。伤寒身黄发热者。栀子柏皮汤主之。言湿热已发于外。全无里证。

　　取柏皮以走皮。以三味色黄以治黄也。七十九节云。伤寒瘀热在里。身必发黄。麻黄连翘赤小豆汤主之。此言伤寒表证未解。而湿热瘀于里而形于外。藉麻黄以取微汗也。此所谓源一而流则分也。

　　至于治法。阖者恐其终阖。实者虑其大实。故以三承气汤之重剂为主。麻仁尤为润下之轻剂也。蜜煎导为外取之尤轻者也。其调胃承气汤。方中芒硝。上承火气。大黄下通地道。不用朴实之破泄。而用甘草之和中。所以名为调胃也。其小承气汤。专取通其燥屎。故不用芒硝之上承火气。配不炙之枳朴。而疏达壅滞。多与为攻。少与为和。故名之曰小也。若夫大承气汤。乃大无不该。主承通体之火热而下行。

　　凡血气瘀滞。聚邪宿食。无不一扫而净。为下剂之最重者。用之得法。可以起死回生。倘若一误。则邪去而正亦亡矣。所以二十一节言欲与大承气汤。先少与小承气汤。若转失气为有燥屎。方以大承气汤攻之。与三十六节言欲与大承气汤。即以小承气汤为试。其义相通。详于浅注。若大便硬。忽见外便数少。以津液当还入胃中。不久自下。不必攻之。详于二十五节。当细味之。三十九节言汗出谵语。以燥屎在胃中。此为风也。过经乃可下之。下之若早。语言必乱。无非谆谆然不可轻下不可早下之意。陶节庵云。痞满燥实坚五者全具。方可用之。此语虽曰未粹。亦堪为卤莽者脑后下一金针也。然论中急下三条。却不在痞满燥实坚五证。第七十节云。伤寒六七日。目中不了了。睛不和。无表里证。大便难。无里证。

　　故大便不硬。但觉其难。身微热者。无表证。故身无大热。而止微热。此为实也。急下之。宜大承气汤。此言悍热之气上走空窍也。七十一节云。阳明病。发热汗多者。急下之。止发热汗出无燥渴硬实之证。而亦急下之者。病在悍气无疑矣。宜大承气汤。此言悍热之气内出。而迫其津液外亡也。七十二节云。发汗不解。腹满痛者。急下之。宜大承气汤。此言悍热不上走于空窍。而下循于脐腹也。三者之外。虽无急下之明文。亦有不可姑缓者。七十三节云。腹满不减。减不足言。当下之。宜大承气汤。言在阳明无形之悍气。从肓膜而聚有形之胸腹。又与阳明之本气不同也。盖此证初患。皆为病不甚重。病家医家。往往不甚留意。若读过薛立斋张景岳。及老村学先生多阅八家书者。为之主方。其死定矣。阳明篇此证甚为难治。其余各症。皆可于本篇按法而施方治。自无难事。善读者当自领之。不能以笔楮罄也。

　　门人问曰。时贤柯韵伯谓阳明表证。身热自汗。不恶寒反恶热。此因内热外发。以栀子豉汤因势吐之。

　　后人认不出阳明表证。既不敢用麻桂。又不知用栀豉。必待热深热极。始以白虎承气投之。是不知仲景治阳明之初法。遂废仲景之吐法。立说甚超。夫子以为何如。曰。栀子豉汤。治心烦胸中懊 不眠等证。堪为阳明证初患未实者之要药。善用之。自有左宜右有之妙。但云因势吐之。是因前人之误。反失栀子豉汤立方之本旨。且以瓜蒂散之涌吐。亦移入阳明篇中。更失之远矣。其自撰出上越中清下夺为治阳明三大法。试问阳明篇何尝有涌吐之条乎。门人又问曰。发汗利小便为阳明之大禁。然乎否乎。曰。此为正论。但不可泥矣。五十二节五十三节。麻黄桂枝二汤。已有明文。且五十八节。桂枝汤与大承气汤。为一表一里之对峙。以脉实宜下。脉浮虚宜汗。六十二节。病患不恶寒而渴者。此转属阳明也。

　　小便数者。大便必硬。不更衣十日。无所苦也。渴欲饮水。少少与之。但以法救之。渴者宜五苓散。意者十日无所苦。承气汤既不可用。饮水亦不至数升。白虎加人参汤又非所宜。惟以五苓散助脾气以转输。

　　多饮暖水以出汗。则内外俱松矣。读此可知禁汗为正治之法。而发汗原为除热以存津液起见。亦为权宜之法也。四十三节云。若脉浮发热。渴欲饮水。小便不利者。猪苓汤主之。意者利水之中寓以育阴。

　　不失阳明之治法。而后半节又云。阳明病。汗出多而渴者。不可与猪苓汤。以汗多胃中燥。猪苓汤复利其小便故也。读此。可知利水原为清火以存津液起见。是为权宜之妙用。若汗出不多者可与。汗出多者不可与。以汗之与溺。同出而异归。权宜中仍以正治之法为重也。

　　卷三

　　少阳篇

　　（少阳主半表半里。）

　　何谓少阳经症。曰。口苦。咽干。目眩。是也。有虚火实火二症之辨。

　　寒热往来于外。胸胁苦满。默默不欲食。心烦喜呕。为虚火症。宜小柴胡汤。

　　寒热往来于外。心中痞硬。郁郁微烦。呕不止。为实火症。宜大柴胡汤。

　　何谓少阳腑症。曰。少阳主寒热。属于半表则为经。属于半里则为腑。其症虽无寒热往来于外。而有寒热相搏于中。有痞痛利呕四症之辨。

　　因呕而痞。不痛者。半夏泻心汤。

　　胸中有热而欲呕。胃中有邪气。而腹中痛。宜黄连汤。

　　邪已入里。则胆火下攻于脾而自利。宜黄芩汤。

　　胆火上逆于胃而为呕。宜黄芩加半夏生姜汤。

　　以上四方。寒热攻补并用。仍不离少阳和解法。

　　经云。少阳之上。相火治之。所谓本也。本之下。中之见也。见之下。气之标也。又曰。少阳从本。又曰。少阳为枢。又热病论曰。三日少阳受之。少阳主胆。其脉循胁络于耳。故胸胁痛而耳聋。其经脉出耳前后。下循胸胁。

　　故为胁痛耳聋等症。

　　伤寒论云。少阳之为病。口苦。苦从火化。咽干。火胜则干。目眩。风火相煽。则眩也。此节为少阳证之提纲。主少阳之气化而言也。柯韵伯云。口咽目三者。不可谓之表。亦不可谓之里。是表之入里。里之出表处。所谓半表半里是也。三者能开能阖。恰合枢机之象。苦干眩三者。皆相火上走空窍而为病也。此病自内之外。

　　人所不知。惟病患自知。诊家所以不可无问法。三证为少阳病机。兼风火杂病而言。

　　少阳标阳本火。标本不异。故从本经云。少阳为甲木。主风火之为病。论中止十节。第一节言口苦咽干目眩。为少阳之总纲。皆就气化而言也。以下补言经脉。第二节云少阳中风两耳无所闻者。以少阳之脉。从耳后入耳中。出走耳前也。目赤者。以少阳之脉。起于目锐 也。胸中满而烦者。以枢不运则满。相火合于君火则烦也。不可吐下者。恐伤上下二焦之气也。吐下则悸而惊者。以手少阳三焦合于手厥阴心包。足少阳胆合于足厥阴肝。吐则伤心包而为悸。下则伤肝而为惊也。此少阳自受之风邪。戒其不可吐下。从总纲中分出一纲也。第三节云伤寒脉弦细者。以弦为少阳之本脉。而细则为寒邪伤经之脉也。头痛发热属少阳者。以少阳之脉。上头角而为痛。少阳之火。发于外而为热。此属少阳自受之寒邪也。不可发汗。发汗则谵语者。以少阳主枢而不主表。若发表汗。则耗伤其津液。以致胃不和而谵语。故特申之曰。此属胃。言所以运此枢者胃也。胃和则愈。胃不和则烦而悸者。言胃和则能转枢而病愈。胃不和则手少阳三焦之火气上逆而为烦。足少阳胆气失职而为悸也。此少阳自受之寒邪。戒其不可发汗。从总纲中又分出一纲也。但二者为少阳自受之风寒。而更有少阳转属之风寒。又从总纲中续分出一纲。第四节云本太阳病不解。转入少阳者。转入即转属。言少阳病自受外而又有转属之证也。胁下硬满者。以少阳之脉。其直者。从缺盆下腋。循胸。过季胁也。干呕不能食者。以木火相通。而胆喜犯胃也。往来寒热者。以少阳居表里之间。进而就阴则寒。退而从阳则热也。此三句为少阳病大略。

　　尚未吐下者。以未经吐下。犹幸中气之未伤也。脉沉紧者。以邪气向内则沉。太阳伤寒其本寒。与少阳火热相搏。则脉紧。言外可悟太阳中风。其标阳与少阳相合则脉缓。既入少阳。无论伤寒中风皆为枢。

　　逆于内不得外达。均宜小柴胡汤达之。故曰。与小柴胡汤。见汗吐下皆非所宜。惟此汤为对证之的剂也。然而汗吐下三禁外。又有温针为尤忌。第五节云。若已吐下。发汗温针。谵语。柴胡汤证罢。此为坏病者。承上节尚未吐下句而言。庸医误行吐下。且更发汗温针。大伤中气。竭其胃液而谵语。其胁下硬满。

　　干呕不能食。往来寒热之柴胡汤证反罢。胃坏全无枢象。正与第三节所言属胃。胃和则愈之旨相反。

　　故特儆之曰。此为坏病也。知犯何逆。以法治之者。言病无枢象。断不可用小柴胡之枢药。当知所犯何逆而救治之也。且也自受转属误治证。各节既详其义。而合病之脉证。不可不明。传经之同异。不可不讲。欲已欲解之日时。不可不知。曷言合病。第六节云。三阳合病。脉浮大上关上。但欲眠寐者。以太阳之浮。阳明之大。二脉俱上于少阳之关上。则二阳之气。不得少阳枢转而俱行于阴。故但欲眠寐也。目合则汗者。以开目为阳。合目为阴。阳气乘目合之顷内行于阴。则外失所卫而汗出也。曷言传经。第七节云。伤寒六七日。无大热。其人烦躁者。此为阳去入阴故也。盖以七日来复于太阳。太阳与少阴。一腑一脏。雌雄相应之道也。若少阳病当太阳主气之期。枢有权则外转而出。枢失职则内入而深。去太阳则身无大热。入少阴则其人烦躁。此表里相传之义也。第八节云。伤寒三日。三阳为尽。三阴当受邪。其人反能食而不呕者。此为三阴不受邪也。盖以三日为三阳之终。太阴为三阴之首。能食不呕。太阴不受邪。便知三阴俱不受邪。此以次第相传之义也。曷言欲已之日。第九节云。伤寒三日。少阳脉小者。为欲愈也。言少阳本弦之脉。转而为小。小则病退。其病欲已。不但三阴不受邪也。曷言欲解之时。第十节云。

　　少阳病欲解时。从寅至辰上。盖以少阳之气旺于寅卯。至辰时上。其气已化。阳气大旺。正可胜邪故也。

　　少阳全篇止此十节。而病之源流分合。无有弗备。治之经权常变。无有弗该。熟读而玩味之。方知其妙。

　　门人问曰。少阳篇止十节。夫子逐节引其原文。析其疑义。与各家之妄逞臆见。及画蛇添足者不同。第有论无方。学人无从摸索。本篇中止于第四节云。本太阳病不解转入少阳者。与小柴胡汤一方。其实此方详于太阳篇中。与阳明篇及各篇亦有之。未可谓为少阳之专方。然则治少阳病。将何从下手乎。

　　曰。太阳篇伤寒五六日中风。往来寒热。胸胁苦满。默默不欲食。心烦喜呕。以此数证。为小柴胡之的证。

　　其余兼证尚在或然或不然无定之间。统以小柴胡汤主之。论中谓有柴胡证。但见一证便是。不必悉具。即此意也。以下凡十五节。皆论柴胡汤之证治。不可谓为少阳之正方。然少阳主风火之气。而所重在枢。柴胡为转枢之药。故后人取之以为和解之方。汗下俱在所禁也。然和解中亦兼及汗下。时贤谓为权变法。大抵证兼太阳之表。则宜兼汗。证兼阳明之里。则宜兼下。如柴胡加桂枝汤。柴胡加芒硝汤。

　　大柴胡汤。柴胡桂枝汤等方是也。然寒热游行于外。则有柴胡等法。而寒热互搏于中。则为痞呕。又有诸泻心汤。黄连汤。黄芩汤等法。柯韵伯论翼已详言之。至于少阳为枢。而所以运此枢者胃也。小柴胡汤中之参枣。是补胃中之正气以转枢。柴胡龙骨牡蛎汤是驱胃中之邪气以转枢。补正即所以驱邪。

　　驱邪即所以补正。一而二之。二而一之。不可姑待其枢折而救治无及也。且也黄 一味。得初阳之气。

　　初阳者少阳也。手少阳三焦之气。上逆则为烦。足少阳胆气。失职则为悸。凡少阳枢折之坏症。必重用此药以救之也。少阳寒热往来。病形见于外。苦喜不欲。病情得于内。有苦喜欲三字。非真呕真满真不能饮食也。看往来二字。即见有不寒热时。往来寒热。胸胁苦满。是无形之表。心烦喜呕。默默不欲食。是无形之里。其或胸中烦而不呕。或渴。或腹中痛。或胁下痞硬。或心下悸小便不利。或咳者。此七证皆偏于里。惟微热为在表。皆属于无形。惟胁痛痞硬为有形。皆风寒通证。惟胁下痞硬属少阳。总是气分为病。非有实热可据。故从半表半里之治法。

　　少阳为游部。其气游行三焦。循两胁输腠理。是先天真元之正气。正气虚。不足以固腠理。邪因其开。得入其部。少阳主胆。为中正之官。不容邪气内犯。必与之相搏。搏而不胜。所以邪结胁下也。邪正相争。即往来寒热。更实更虚。所以休作有时。邪实正虚。所以默默不欲饮食。仲景于表证不用人参。此因邪正分争。正不胜邪。故用之扶元气。强主以逐寇也。若外有微热而不往来寒热。是风寒之表未解。不可谓之半表。当小发汗。故去参加桂。心烦与咳。虽逆气有余。而正气未虚。故去人参。如太阳汗后身痛而脉沉迟。与下后协热利而心下硬。是太阳之半表里证也。表虽不解。里气已虚。故参桂并用。是知仲景用参。皆是预保元气。更有脉证不合柴胡者。仍是柴胡证。本论云。伤寒五六日。头汗出。微恶寒。手足冷。心下满。口不欲食。大便硬。脉细者。此为阳微结。半在里半在表也。脉虽沉紧。不得为少阴病者。阴不得有汗。今头汗出。故知非少阴也。可与小柴胡汤。此阳微结之治法也。夫阴不得有汗。亦须活看。然亡阳与阴结。其别在大便。亡阳则咽痛吐利。阴结则不能食而大便反硬也。亡阳与阳结。其别在汗。亡阳者卫气不固。汗出必遍身。阳结者邪热闭结郁。汗止在头也。且阳微结者。谓少阳阳微。故不能食而大便硬为的证。非若纯阳结为阳明阳盛。以能食而大便硬为的证。则阳结阳微结之辨又在食也。故少阳之阳微结证。欲与小柴胡汤。必究其病在半表。然微恶寒。亦可属少阴。但头汗出。始可属少阳。故反复讲明头汗之义。可与小柴胡而无疑也。所以然者。少阳为枢。少阴亦为枢。故见证多相似。必于阴阳表里。

　　辨之真而审之确。始可以一剂而瘳。此少阳少阴之疑似证。又柴胡证之变局也。

　　胁居一身之半。故胁为少阳之枢。岐伯曰。中于胁则下少阳。此指少阳自病。然太阳之邪。欲转属少阳。

　　少阳之邪。欲归迸阳明。皆从胁转。如伤寒四五日。身热恶风。头项强。胁下满者。是太阳少阳并病。将转属少阳之机也。以小柴胡汤与之。所以断太阳之来路。如阳明病。发潮热。大便溏。小便自可。胸胁满而不去者。是少阳阳明并病。此转属阳明之始也。以小柴胡汤与之。所以开阳明之出路。若据此次第传经之说。必阳明而始传少阳。则当大便硬而不当大便溏。当曰胸胁始满。不当曰满而不去矣。又阳明病胁下硬满。大便硬而呕。舌上白苔者。此虽已属阳明。而少阳之证未罢也。盖少阳之气游行三焦。因胁下之阻隔。合上节之治节不行。水精不能四布。故舌上有白苔而呕。与小柴胡汤转少阳之枢。则上焦气化始通。津液得下。胃不实而大便自输矣。身 然而汗出解者。是上焦津液所化。故能开发腠理。

　　熏肤充身泽毛。若雾露之溉。与胃中邪热症不同。故以小柴胡汤主之。所谓枢机之象。宜熟玩者也。

　　卷四

　　太阴篇

　　（太阴为湿土纯阴之脏也。病入太阴。从阴化者多。从阳化者少。）

　　何谓太阴之邪从阴化。伤寒论云。腹满。吐食。自利。不渴。手足自温。时腹自痛。是也。宜理中丸汤主之。不愈。宜四逆辈。

　　何谓太阴之邪从阳化。伤寒论云。发汗后不解。腹痛。急下之。宜大承气汤是也。又曰。腹满时痛。属太阴也。时痛者。谓腹时痛时止。桂枝加芍药汤主之。大实痛者。大便坚实而痛。桂枝加大黄汤